L'Appendicite aigue

I. Définition :

L'appendicite aiguë se définit par l'inflammation de l'appendice vermiculaire.

Elle est actuellement l'urgence abdominale la plus fréquente. Sa responsabilité doit être évoquée devant tout abdomen aigu, surtout lorsque les symptômes prédominent dans l'étage sous-mésocolique.

Le diagnostic d'appendicite aiguë implique l'intervention immédiate car il n'y a pas de traitement médical, il n'y a pas de parallélisme entre la clinique et le degré des lésions. 

L'appendicite se complique de perforation avec péritonite en l'espace de quelques heures.

II. Pathogénie :

L'infection appendiculaire peut se concevoir selon 3 modes

-  Par voie hématogène: Exceptionnelle, la porte d'entrée est située à distance et les germes atteignent l'appendice par voie sanguine.

-  Par voie de contiguïté: L'atteinte appendiculaire se fait de dehors en dedans à partie d'un foyer infectieux du voisinage, en particulier gynécologique.

-  Par voie endogène: La plus fréquente. Les germes responsables sont ceux retrouvés dans la lumière colique voisine.

Pour entraîner l'infection appendiculaire, certaines conditions sont nécessaires

•  L'oblitération de la lumière appendiculaire prédispose à l'augmentation de la pression intra-luminale et à la pullulation microbienne en vase clos.

•  L'oblitération appendiculaire relève de causes variées, coprolithe, corps étranger (noyaux), parasites, hypertrophie lymphoïde, etc.

•  L'altération de la vascularisation appendiculaire entraîne un infarctus nécrotique de la muqueuse qui constitue le point de départ.

III. Anatomopathologie :

Les lésions peuvent se succéder par ordre de gravité croissant ou apparaître d'emblée avec un max d'intensité.

A.  Appendicite catarrhale : L'organe est hyperhémié, congestif avec une hypervascularisation séreuse. 

Il n'y a pas de réaction péritonéale.

B.  Appendicite ulcéreuse : L'appendice est rouge, turgescente et œdémaciée.

Elle présente quelques dépôts de fausses membranes.

Histologiquement, la muqueuse présente des ulcérations.

Le contenue de la lumière est purulent.

La réaction péritonéale est de type séreux.

C.  Appendicite abcédée : Il s'agit d'un véritable abcès appendiculaire.

La paroi est infiltrée de micro-abcès.

Les fausses membranes sont très nombreuses.

La réaction péritonéale est de type séro-hématique.

D.  Appendicite gangreneuse : L'appendice est verdâtre, nécrotique avec des plages de sphacèles noirâtres.

Histologiquement, il y a destruction complète de tous les éléments de la paroi appendiculaire.

La réaction péritonéale se présente sous forme d'un exsudat louche et nauséabond.

L'évolution de ces lésions est variable et imprévisible. Certaines appendicites catarrhales peuvent régresser, mais le plus souvent, la progression de lésions aboutit à la perforation. Une telle éventualité peut inaugurer l'histoire appendiculaire lorsque les phénomènes de nécrose prédominent d'emblée.

IV. Diagnostic clinique d’une appendicite aigue de l’adulte en position iliaque droite :

1) Signes fonctionnels :

1.  Douleur, toujours présente.

•  Débute souvent au niveau de la région épigastrique et se localise au bout de quelques heures au niveau de la FID.

• Lancinante.

• Permanente.

2.  Vomissements, alimentaires puis bilieux. Parfois remplacés par des nausées.

3.  Troubles du transit, habituellement constipation, les diarrhées témoignent généralement d'une forme toxique.

2) Signes généraux :

1- Température légèrement élevée.

2-  Pouls modérément accélérée.

3-  Langue saburrale. 

3) Signes physiques :

2 signes sont capitaux et suffisent au diagnostic :

1.  Douleur provoquée à la palpation douce et progressive de la FID. Il s'agit d'une zone et non d'un point, située à la jonction des 2/3 internes et du 1/3 externe de la ligne reliant l'ombilic à l'EIAS.

2. Défense (retentissement sur la séreuse péritonéale avec contracture du muscle grand droit) 

3.  Le toucher rectal retrouve une douleur vive accentuée à droite. 

Le diagnostic de l'appendicite aiguë se résume donc en une douleur à la FID (spontanée et provoquée) avec fièvre et contracture.

4) Les autres signes sont accessoires :

-  Signe de Mac Burney, douleur à la palpation de la FID.

-  Signe de Bloomberg, douleur à la décompensation brutale de la FID.

-  Signe de Rowsing, douleur à la FID par compression de la FIG.

-  Signe de Drachter, douleur à la FID par percussion du talent.

-  Signe de Head et Mackenzie, hyperesthésie de la FID avec abolition ou diminution des réflexes cutanés dans la FID.

V. Diagnostic paraclinique :

Il est de secours modeste

FNS : Montre une hyperleucocytose avec polynucléose.

ASP : Montre une image aérique ou hydro-aérique à hauteur du promontoire et du coté droit. Parfois, il révèle la présence d'un coprolithe calcifiée de la FID.

VI. Formes cliniques :

1) Formes évolutives :

L'appendicite aiguë peut se révéler d'emblée par une péritonite ou plus rarement par un abcès appendiculaire.

a.  Péritonite purulente généralisée :

Le tableau est souvent typique, avec douleurs en coups de poignard, débutants dans la FID puis diffusants rapidement vers tout l'abdomen, avec un syndrome infectieux sévère se traduisant par une fièvre sup à 39°, tachycardie et altération du faciès.

L'examen retrouve une contracture généralisée tout en prédominant à droite.

Le TR réveil une douleur au fond du cul-de-sac de Douglas.

L'ASP montre une absence de pneumopéritoine avec présence d'une grisaille diffuse et iléus réflexe (aéroiléie et aérocolie.)

b.  Péritonite putride :

Réalisée par une perforation d'un appendice gangrenée.

Elle se distingue de la précédente par les discrets signes locaux, l'intensité de la douleur et la gravité de l'AEG traduisant l'état de choc.

c. Péritonite appendiculaire localisée ou abcès appendiculaire :

Le tableau d'infection aiguë fébrile est fait de douleurs intenses à droite, vomissements, constipation, voir arrêt des matières et des gaz.

L'examen retrouve une défense pariétale avec empattement de la FID.

Le traitement doit être urgent.

d. Plastron appendiculaire :

C'est l'évolution subaiguë de l'appendicite qui laisse le temps au péritoine de se cloisonner avec formation d'adhérences épiploiques et grêliques séparant la FID du reste de la cavité péritonéale.

Il évolue dans un contexte subaigu avec asthénie, amaigrissement, nausées, constipation et douleur à la FID évoluant depuis plusieurs semaines.

L'examen retrouve un empattement profond de la FID, dure, blindant la paroi, mal limité et parfois accessible au TR.

Il pose le diagnostic différentiel avec une tumeur, imposant parfois la pratique d'un lavement baryté qui objective un refoulement du cæcum avec image de compression intestinale distale opacifiée.

Un traitement médical (antibiotiques + poche de glace) doit être instauré avec surveillance étroite (clinique, FNS et température) L'appendicectomie sera pratiquée 3 à 4 mois plus tard.

En l'absence de traitement, des complications sont possibles à type de 

•  Fissure dans la cavité péritonéale avec péritonite généralisée purulente ou putride.

•  Fissure dans un viscère du voisinage (rectum, grêle, vessie.)

•  Fissure à la peau ou fistule pyostercorale.

e. Appendicite toxique :

Est habituellement liée à la gangrène de l'appendice et à la nature anaérobie des germes en cause. Elle se rencontre essentiellement chez l'enfant.

Elle se révèle par des vomissements répétés, diarrhées, douleur abdominale modérée avec sensibilité de la FID. L'état général est sévèrement atteint, le faciès est gris, terreux, les yeux cernés, le pouls accéléré. Souvent, il existe une oligo-anurie avec hypoTA.

2). Formes topographiques :

a.  Appendicite pelvienne : LA douleur est bas située, s'accompagnant de signes urinaires (dysurie) et rectaux (ténesme) La FID est libre. Les touchers pelviens peuvent faciliter le diagnostic qui peut se confondre avec une salpingite chez la femme.

b.  Appendicite sous-hépatique : La douleur est haut située, rapidement accompagnée d'une défense de l'hypochondre droit simulant une cholécystite aiguë, d'où l'intérêt de l'échographie abdominale.

c.  Appendicite rétro-caecale : Le tableau clinique simule une infection urinaire ou un phlegmon périnéphrétique. La douleur siège au niveau de la fosse lombaire droite, le max des signes siège dans la crête iliaque droite, d'où intérêt de l'ECBU, l'UIV et l'échographie abdominale. 

d.  Appendicite méso-cœliaque : L'appendice se trouve au milieu des anses intestinales et son atteinte donne un tableau d'une occlusion fébrile.

3) Formes selon le terrain :

a. Appendicite de la femme enceinte : survient habituellement en début de grosses.

La douleur et les vomissements sont souvent mis sur le compte d'une pyélonéphrite ou de la grossesse.

Au-cours du dernier mois de grossesse, les difficultés sont moindres, la symptomatologie est souvent rapportée à la grossesse. La douleur est isolée, sans vomissements, ni fièvre, ni contracture.

Il faut savoir donner toute la valeur à la palpation abdominale en DLG et aux touchers pelviens.

b. Appendicite du vieillard : 2 formes cliniques sont habituelles

-  Tableau d'une occlusion fébrile.

-  Tableau d'une appendicite pseudo-tumorale, correspondant à une forme diagnostiquée tardivement.

La clinique doit s'efforcer de retrouver une crise antérieure ainsi que l'épisode aigu initial.

Par ailleurs, l'association d'une image radiologique atypique au lavement baryté doit faire évoque un cancer colique droit.

c. Appendicite de l'enfant : La difficulté du diagnostic est en rapport avec la difficulté d'examen (enfant agité.)

La douleur abdominale est fréquente et en rapport avec les infections virales ou bactériennes.

VII. Diagnostic différentiel :

1) Affections médicales:

-  Broncho-pneumopathie droite, d'où intérêt du téléthorax.

-  Affections urinaires (colique néphrétique, pyélonéphrite) d'où intérêt de l'ECBU, de l'UIV et de l'échographie.

- Affections rhino-pharyngées (angine rouge, otite de l'enfant)

-  Infections virales ou bactériennes, fréquentes chez l'enfant, ont souvent des manifestations abdominales initiales.

-  Intoxications alimentaires avec fièvre, douleurs abdominales, diarrhées et vomissements.

2) Affections gynécologiques :

-  Salpingite, s'accompagnant de leucorrhée, fièvre et douleurs vives à la mobilisation de l'utérus.

-  Torsion d'un kyste de l'ovaire ou rupture d'un kyste fonctionnel.

-  Grossesse extra-utérine, s'accompagnant d'un comblement du cul-de-sac droit et d'une petite anémie.

3) Affections chirurgicales :

-  Cholécystite aiguë.

-  Perforation d'ulcère gastro-duodénal.

-  Diverticule de Meckel.

-  Maladie de Crohn.

VIII. Traitement :

Le traitement de l'appendicite aiguë est exclusivement chirurgical, c'est l'appendicectomie toujours et tout de suite.